Akutní intoxikace po požití léků
(Přednemocniční neodkladná péče - doporučený postup)


Definice

Akutní intoxikace je náhle vzniklá porucha zdraví způsobená biologicky aktivní látkou.Nejčastější příčinou otravy je požití léků, alkoholu, nebo léků a alkoholu. K intoxikaci může dojít neštˇastnou náhodou, omylem, úmyslně v sebevražedném nebo demonstračním úmyslu, při cizím zavinění,při abusu , také při předávkování drogami. Intoxikace je závažná porucha zdraví, která může pacienta ohrozit na životě a většinu pacientů je třeba hospitalizovat.

Průběh otravy nelze vždy dostatečně předvídat, užitá noxa působí přímo i prostřednictvím svých metabolitů v závislosti na dávce, kombinaci, ve které byla požita, na oběhu, distribučním prostoru, hydrataci, teplotě, v závislosti na svých fyzikálně-chemických vlastnostech a její eliminace může být snížena různými vlivy. Prognózu určuje velikost dávky a doba, která uplynula od požití.

Nejdůležitější zásadou je : čím dříve bude zahájena intenzivní léčba, tím větší je naděje na úspěch.


Priority v PNP

  1. Informace z místa příhody. Je třeba zajistit vzorky požitých látek (krabičky, prázdná léková plata, prázdné láhve) . Kontaktem s okolím upřesnit předpokládané množství, které se původně v baleních a v nalezených zůstatcích nacházelo, hledat korespondenci, dopis na rozloučenou, pokud byly zanechány, zajistit vzorky zvratků, pokud pacient spontánně zvracel, pokusit se zjistit, kdy asi k požití látky došlo.

Odebrat anamnézu, zaměřit se na přidružené choroby , které by se mohly podílet na příznacích (epilepsie, diabetes, nefropatie, horečnatá infekce zejména CNS, úraz hlavy, alkoholismus, toxikomanie – prohlédnout místa obvyklých možných vpichů) Informace z místa akutní příhody jsou nenahraditelné a nikdo další již nebude schopen pravděpodobně jmenované údaje zjistit .

  1. Udržování základních životních funkcí a prevence komplikací. V úvodu je třeba provést vyšetření, přednostně zaměřené na základní životní funkce a dále po celou dobu do předání kontrolovat stav vědomí, dýchání a oběhu. Zajistit žilní přístup. V případě závažné alterace vědomí , nebezpečí aspirace při ztrátě nebo oslabení ochranných reflexů dýchacích cest, nebo při poruchách dýchání provést orotracheální intubaci , nejlépe v místním znecitlivění a zajistit dostatečnou umělou plicní ventilaci . Ověřit a monitorovat srdeční rytmus, sledovat krevní tlak a SpO2 pulzní oximetrií.

    Věnujeme pozornost známkách hypohydratace především u dětí, při horečce a při delším časovém odstupu mezi požitím tlumivých látek a začátkem ošetření. Změříme tělesnou teplotu. Může být zvýšena po psychomimeticích či atropinu a to zejména u menších dětí.Požití alkoholu či léků se sedativním účinkem, pobyt v chladném zevním prostředí navodí hypotermii. Vyšetříme glykemii. Požití alkoholu a to zejména u dětí může vést k ohrožujícímu poklesu hodnot krevního cukru.

  2. Pokud není kontraindikace, provést primární eliminaci některým vhodným způsobem, u spolupracujících pacientů nejčastěji zvracením, výplachem žaludku a nebo podáním práškového uhlí.
  1. Podat antidotum. Pokud má daná látka antidotum a pokud jde o vysoce toxickou látku, s rizikem časové prodlevy , lze podat i bez toxikologického vyšetření antidotum.

    Specifická antidota mají přednemocničně omezený význam. Podání aktivního uhlí má téměř vždy význam.

  2. Transport pacienta se směřuje na pracoviště které je schopné s ohledem na konkrétní stav pacienta komplexně a definitivně zajistit a účinně léčit jeho akutní stav v celkovém rozsahu intoxikačního traumatu.

 

Toxikologické vyšetření

Je přesným semikvantitativním stanovením a forenzně validním potvrzením diagnózy. Je třeba směrovat toxikologické vyšetření podle údajů, které se podaří zjistit na místě. Provádí se ze žaludečního obsahu, moči a krve. Přednemocničně jde především o žaludeční obsah. Vzorek je třeba zajistit před zahájením léčby buď ze zvratků , nebo ze žaludečního obsahu pokud se zavádí žaludeční sonda. Žaludeční sonda se zavede jen pokud je důvod k výplachu žaludku. Pro potřebu toxikologického vyšetření se odebírá 50 – 100 ml žaludečního obsahu. Vzorek se předá současně s pacientem a předání se zaznamená do dokumentace.

Informace o toxických látkách podává nepřetržitě TIS / Toxikologické informační středisko / v Praze na telefonním čísle 02 / 24919293 a 02 / 24915402.

 

Výplach žaludku

Je semiinvazivní výkon mající svá rizika - laryngospasmus, epistaxe, perforace, aspirace, krvácení. Pro diagnostické účely výplach žaludku v PNP není indikován.

Pro terapeutické indikace doporučily v roce 1997 AACT (Americká akademie klinické toxikologie) a EAPCCT (Evropská asociace toxikologických center a klinických toxikologů) provést výplach žaludku jen v následujících indikacích :

Kontraindikace: u poruch vědomí a oslabení ochranných reflexů pokud není pacient zajištěn proti aspiraci, požití korozivních látek a uhlovodíků. Jícnové varixy mohou být kontraindikací zavedení dostatečně široké žaludeční sondy.

Provedení: zavádí se silná žaludeční sonda ústy a zkontroluje uložení. Nejprve se odsaje všechen dostupný obsah. Vzorek se uchová pro toxikologické vyšetření. Podá se 200 ml vlažné lehce osolené vody, nebo fyziologického roztoku do žaludku a obsah se znovu odsaje. Opakuje se tak dlouho až je odsávaná tekutina čirá. Pokud se nepodaří odsát celé podané množství , je třeba reziduum sledovat a nepřekročit 600 – 800 ml u dospělého. Po ukončení laváže se podá sondou dávka aktivního uhlí . Sonda se ponechá zavedená.

Požité látky mohou vytvářet v žaludku pomalu se rozpouštějící bezoáry a podávané tekutiny, které nebudou dokonale odsáty mohou zvýšit rozpouštění a značně prodloužit účinek těchto látek

 

Zvracení

Je nejdostupnější způsob evakuace žaludečního obsahu, který lze použít u spolupracujících pacientů, neohrožených možnou aspirací a s normálním svalovým tonusem.
Zvracením lze odstranit nejvýše polovinu žaludečního obsahu.
Zvracení je možno vyvolat mechanicky, podrážděním stěny faryngu, nebo podáním sklenice vlažné vody s rozpuštěnými 2 kávovými lžičkami kuchyňské soli. Nelze použít u malých dětí. Použití emetik se nedoporučuje.
Zvracení je výhodné zejména u požití hub a velikých tablet, kde pro velikost částic, je laváž sondou často neúčinná a z téhož důvodů u velikých tablet.

Provokace zvracení je kontraindikováno u poruch vědomí, onemocnění se sníženým svalovým tonusem, při křečích, po požití korozivních látek, benzínu a tukových rozpouštědel, při předávkování látkami se sympatomimetickým účinkem, u pacientů s tachyarytmiemi v anamneze, nebo s tachyarytmiemi, k nimž vedla právě požitá látka. Vzácné jsou kontraindikace při rozsáhlých jícnových varixech a portální hypertenzi, po operačních náhradách jícnu, při tracheoesofageálních píštělích a spasmech svěrače kardie.

Je zbytečné tam, kde je dlouhý interval od požití noxy a není účelné se úporně snažit vyvolat zvracení, pokud první pokusy nejsou úspěšné.

 

Univerzální antidotum

Účinek aktivního uhlí je způsoben jeho adsorpční schopností vázat noxu. To je dáno jeho velkou plochou která je asi 1000 m2 / g látky. Navázání noxy na aktivní uhlí sníží jeho biodostupnost. Efekt není jednotný a je největší, pokud se podá časně po požití. Má svůj detoxikační význam i později u enterosolventních a recyklujících látek .

AACT doporučuje podání práškového uhlí po požití potencionálně toxické látky co nejdříve, nejlépe do 60 minut po požití. Pro první podání je dávka 0,5 – 1 g / kg thm., v dávce alespoň 50 gramů. Pokud se provádí výplach žaludku, podá se po výplachu a po odebrání vzorku pro toxikologii.

Nelze očekávat dobrý úspěch u alkoholu, uhlovodíků a iontů kovů.

Kontraindikace : není.

 

Infuzní léčba

Zajištění žilního vstupu se provádí vždy když je pacient alterován dechově, oběhově, nebo má poruchu vědomí. U těchto pacientů a zejména v případech, kdy lze předpokládat eliminaci noxy zvýšenou diurezou (salicyláty, fenobarbital, lithium) podáme 500 ml Ringerova roztoku u dospělých v průběhu 30 – 60 minut během transportu, u dětí v dávce do 4 ml/kg/t.hm/hod.

Kontraindikace : renální nedostatečnost , známky levostranné srdeční slabosti.

 

Antidota

Specifická antidota nemají v PNP velký význam protože předpokladem pro podání antidota je toxikologické ověření látky. Vyjímkou je prudce toxická látka, pokud má antidotum.
Praktický význam v PNP mají :

Naloxon při předávkování opiáty : obnoví dechovou aktivitu a vědomí. Podává se titračně po 0,1 mg i.v. Má kratší eliminační poločas než opioidy.

Flumazenil při předávkování benzodiazepíny. Obnoví vědomí a antagonizuje hypotonii kosterních svalů.

Atropin u otrav organofosfáty. Sníží bronchoreu a zvýší srdeční frekvenci.

Infuze 10% glukozy při předávkování antidiabetiky

N – acetylcystein perorálně při otravě paracetamolem.

Domácí alkohol u otrav metanolem nebo glykoly.

Pracoviště, která používají jedovaté látky musí mít k dispozici specifická antidota. Nezbytná souprava specifických antidot je uložena na urgentních příjmech nemocnic.

 

Zajištění pacienta a transport

U všech pacientů s intoxikací je potřeba trvale sledovat stav vědomí, dýchání a oběhu. Pokud je pacient ohrožen aspirací / pro poruchu vědomí, pro ztrátu obranných reflexů, při potřebě zavést gastrickou sondu u poruchy vědomí / je třeba provést tracheální intubaci rourkou s těsnící manžetou..

Ta je indikovaná rovněž preventivně u pacientů, kteří požili pěnivé prostředky na nádobí, koberce, šampon apod., pokud dochází k vytváření pěny v ústech. Těsnící manžeta izoluje dolní dýchací cesty a plícní sklípky a chrání plicní surfaktant před účinkem noxy.

Při požití klinicky významné dávky léku je nutné monitorovat srdeční rytmus, přičemž korigujeme jen klinicky významné poruchy rytmu . Pacientům s dostatečným dýcháním při nižších hodnotách SpO2 / 90 - 95 % / a bez alterace vědomí – podáme kyslík polomaskou. Při hodnotách SpO2 pod 85 % bez úpravy po inhalaci kyslíku je indikovaná umělá ventilace s vyšším FiO2 a s PEEP.

Pacienta směřujeme na nejbližší specializované pracoviště pro léčbu akutních otrav, nebo metabolickou JIP, interní odd., nebo ARO , pokud je GCS nižší než 8, nebo je pacient intubovaný a ventilovaný.

 

Ochrana vlastní bezpečnosti

Řada perorálně, ale také inhalačně přijatých látek může při eliminační léčbě, kontaktu s pacientem, nebo při vdechování vydechovaného vzduchu poškodit i ošetřujícího. Je třeba dbát na vlastní bezpečnost, vždy používat gumové rukavice, u některých nox / anilin, nitrobenzen, toxické karbamáty, organofosfáty, kyanidy / také zástěru, galoše, štít na ochranu očí, pokrývku hlavy. Vyvarujeme se fyzického kontaktu s  postiženým a s jeho kontaminovaných ošacením a s exkrety.

Zdravotničtí pracovníci nezasahují bez speciálního vybavení v prostředí, kde jim hrozí bezprostřední nebezpečí ohrožení života a zdraví a kde je nutné nasazení speciálně vybavených a školených skupin.

 

Eliminační metody

Eliminační metody, které mohou být uplatněny v navazující léčbě, nikoliv v PNP, jsou :

Forsírovaná diuréza, enterosorpce, střevní laváž, hemodialýza, hemoperfuze, endoskopická extrakce enterosolventních kapslí , zejména s řízeným uvolňováním, chirurgické odstranění drogového kontejnéru, nebo bezoáru (např. léků a aktivního uhlí) .

 

Literatura:

Cline, D.M., Ma , O.J.: Emergency Medicine. New York, Mc Graw Hill Internat. Ed. 1997
            Section 12 : Toxicology, str. 399 – 586

Drábková, J. : Akutní stavy v první línii, Praha, Grada Publishing 1997
            14.11 Akutní otravy, str. 166 – 169

Eaton , C.J. : Immediate Medical care, 2 nd Ed. Edinburg, Churchill Livingstone 1999
            Kap.10. Poisoning / overdosage str. 299 – 334

Neuwirthová, H. : Toxicita a doba hrají roli u akutních otrav
            Příloha Zdravotnických novin, č.30, 28.7.2000, str. 5 – 7

Pelclová, D., : Antidota jsou problém, Příloha zdravotnických novin č. 30, 28.7.2000-11-19
            Str. 4

 

Listopad 2000

Prim. MUDr. Jarmila Drábková CSc.

Prim. MUDr. Milan Ticháček

 

Algoritmus u akutní intoxikace po požití léků

Ověření, zajištění a stálá kontrola vědomí, dýchání, oběhu.
Zajištění žílního vstupu, monitorování.
 

Informace : co, kolik, kdy bylo požito.
Vyloučit nebo zjistit vliv přidružených chorob na současný stav

 

Primární eliminace – je-li indikace
Podání antidota – je –li indikace
Symtomatická léčba, je-li důvod

 
Zajištěný transport na vhodné pracoviště