Akutní intoxikace po požití léků
(Přednemocniční neodkladná péče - doporučený postup)

Definice

Akutní intoxikace je náhle vzniklá porucha zdraví způsobená biologicky aktivní látkou.Nejčastější příčinou otravy je požití léků, alkoholu, nebo léků a alkoholu. K intoxikaci může dojít neštˇastnou náhodou, omylem, úmyslně v sebevražedném nebo demonstračním úmyslu, při cizím zavinění,při abusu , také při předávkování drogami. Intoxikace je závažná porucha zdraví, která může pacienta ohrozit na životě a většinu pacientů je třeba hospitalizovat.

Priority v PNP

1. Informace z místa příhody. Je třeba zajistit vzorky požitých látek (krabičky, prázdná léková plata, prázdné láhve) . Kontaktem s okolím upřesnit předpokládané množství, které se původně v baleních a v nalezených zůstatcích nacházelo, hledat korespondenci, dopis na rozloučenou, pokud byly zanechány, zajistit vzorky zvratků, pokud pacient spontánně zvracel, pokusit se zjistit, kdy asi k požití látky došlo.

2. Udržování základních životních funkcí a prevence komplikací. V úvodu je třeba provést vyšetření, přednostně zaměřené na základní životní funkce a dále po celou dobu do předání kontrolovat stav vědomí, dýchání a oběhu. Zajistit žilní přístup. V případě závažné alterace vědomí , nebezpečí aspirace při ztrátě nebo oslabení ochranných reflexů dýchacích cest, nebo při poruchách dýchání provést orotracheální intubaci , nejlépe v místním znecitlivění a zajistit dostatečnou umělou plicní ventilaci . Ověřit a monitorovat srdeční rytmus, sledovat krevní tlak a SpO2 pulzní oximetrií.

   Věnujeme pozornost známkách hypohydratace především u dětí, při horečce a při delším časovém odstupu mezi požitím tlumivých látek a začátkem ošetření. Změříme tělesnou teplotu. Může být zvýšena po psychomimeticích či atropinu a to zejména u menších dětí.Požití alkoholu či léků se sedativním účinkem, pobyt v chladném zevním prostředí navodí hypotermii. Vyšetříme glykemii. Požití alkoholu a to zejména u dětí může vést k ohrožujícímu poklesu hodnot krevního cukru.

3. Pokud není kontraindikace, provést primární eliminaci některým vhodným způsobem, u spolupracujících pacientů nejčastěji zvracením, výplachem žaludku a nebo podáním práškového uhlí.

4. Podat antidotum. Pokud má daná látka antidotum a pokud jde o vysoce toxickou látku, s rizikem časové prodlevy , lze podat i bez toxikologického vyšetření antidotum.

   Specifická antidota mají přednemocničně omezený význam. Podání aktivního uhlí má téměř vždy význam.

5. Transport pacienta se směřuje na pracoviště které je schopné s ohledem na konkrétní stav pacienta komplexně a definitivně zajistit a účinně léčit jeho akutní stav v celkovém rozsahu intoxikačního traumatu.

Toxikologické vyšetření

Je přesným semikvantitativním stanovením a forenzně validním potvrzením diagnózy. Je třeba směrovat toxikologické vyšetření podle údajů, které se podaří zjistit na místě. Provádí se ze žaludečního obsahu, moči a krve. Přednemocničně jde především o žaludeční obsah. Vzorek je třeba zajistit před zahájením léčby buď ze zvratků , nebo ze žaludečního obsahu pokud se zavádí žaludeční sonda. Žaludeční sonda se zavede jen pokud je důvod k výplachu žaludku. Pro potřebu toxikologického vyšetření se odebírá 50 – 100 ml žaludečního obsahu. Vzorek se předá současně s pacientem a předání se zaznamená do dokumentace.

Informace o toxických látkách podává nepřetržitě TIS / Toxikologické informační středisko / v Praze na telefonním čísle 02 / 24919293 a 02 / 24915402.

Je semiinvazivní výkon mající svá rizika - laryngospasmus, epistaxe, perforace, aspirace, krvácení. Pro diagnostické účely výplach žaludku v PNP není indikován.

Pro terapeutické indikace doporučily v roce 1997 AACT (Americká akademie klinické toxikologie) a EAPCCT (Evropská asociace toxikologických center a klinických toxikologů) provést výplach žaludku jen v následujících indikacích :

• požití léku / jedu v množství, které ohrožuje život,
• je-li možno provést výplach do 60 min od požití.
• Při požití enterosolventních kapslí a perorálních přípravků s řízeným uvolňováním

  (CR – controlled release, SR – sustained release)

Kontraindikace: u poruch vědomí a oslabení ochranných reflexů pokud není pacient zajištěn proti aspiraci, požití korozivních látek a uhlovodíků. Jícnové varixy mohou být kontraindikací zavedení dostatečně široké žaludeční sondy.

Provedení: zavádí se silná žaludeční sonda ústy a zkontroluje uložení. Nejprve se odsaje všechen dostupný obsah. Vzorek se uchová pro toxikologické vyšetření. Podá se 200 ml vlažné lehce osolené vody, nebo fyziologického roztoku do žaludku a obsah se znovu odsaje. Opakuje se tak dlouho až je odsávaná tekutina čirá. Pokud se nepodaří odsát celé podané množství , je třeba reziduum sledovat a nepřekročit 600 – 800 ml u dospělého. Po ukončení laváže se podá sondou dávka aktivního uhlí . Sonda se ponechá zavedená.

Zvracení

Univerzální antidotum

Účinek aktivního uhlí je způsoben jeho adsorpční schopností vázat noxu. To je dáno jeho velkou plochou která je asi 1000 m2 / g látky. Navázání noxy na aktivní uhlí sníží jeho biodostupnost. Efekt není jednotný a je největší, pokud se podá časně po požití. Má svůj detoxikační význam i později u enterosolventních a recyklujících látek .

AACT doporučuje podání práškového uhlí po požití potencionálně toxické látky co nejdříve, nejlépe do 60 minut po požití. Pro první podání je dávka 0,5 – 1 g / kg thm., v dávce alespoň 50 gramů. Pokud se provádí výplach žaludku, podá se po výplachu a po odebrání vzorku pro toxikologii.

Kontraindikace : není.

Infuzní léčba

Zajištění žilního vstupu se provádí vždy když je pacient alterován dechově, oběhově, nebo má poruchu vědomí. U těchto pacientů a zejména v případech, kdy lze předpokládat eliminaci noxy zvýšenou diurezou (salicyláty, fenobarbital, lithium) podáme 500 ml Ringerova roztoku u dospělých v průběhu 30 – 60 minut během transportu, u dětí v dávce do 4 ml/kg/t.hm/hod.

Kontraindikace : renální nedostatečnost , známky levostranné srdeční slabosti.

Antidota

Naloxon při předávkování opiáty : obnoví dechovou aktivitu a vědomí. Podává se titračně po 0,1 mg i.v. Má kratší eliminační poločas než opioidy.

Flumazenil při předávkování benzodiazepíny. Obnoví vědomí a antagonizuje hypotonii kosterních svalů.

Atropin u otrav organofosfáty. Sníží bronchoreu a zvýší srdeční frekvenci.

Infuze 10% glukozy při předávkování antidiabetiky

N – acetylcystein perorálně při otravě paracetamolem.

Domácí alkohol u otrav metanolem nebo glykoly.

Pracoviště, která používají jedovaté látky musí mít k dispozici specifická antidota. Nezbytná souprava specifických antidot je uložena na urgentních příjmech nemocnic.

Zajištění pacienta a transport

U všech pacientů s intoxikací je potřeba trvale sledovat stav vědomí, dýchání a oběhu. Pokud je pacient ohrožen aspirací / pro poruchu vědomí, pro ztrátu obranných reflexů, při potřebě zavést gastrickou sondu u poruchy vědomí / je třeba provést tracheální intubaci rourkou s těsnící manžetou..

Ta je indikovaná rovněž preventivně u pacientů, kteří požili pěnivé prostředky na nádobí, koberce, šampon apod., pokud dochází k vytváření pěny v ústech. Těsnící manžeta izoluje dolní dýchací cesty a plícní sklípky a chrání plicní surfaktant před účinkem noxy.

Při požití klinicky významné dávky léku je nutné monitorovat srdeční rytmus, přičemž korigujeme jen klinicky významné poruchy rytmu . Pacientům s dostatečným dýcháním při nižších hodnotách SpO2 / 90 - 95 % / a bez alterace vědomí – podáme kyslík polomaskou. Při hodnotách SpO2 pod 85 % bez úpravy po inhalaci kyslíku je indikovaná umělá ventilace s vyšším FiO2 a s PEEP.

Ochrana vlastní bezpečnosti

Řada perorálně, ale také inhalačně přijatých látek může při eliminační léčbě, kontaktu s pacientem, nebo při vdechování vydechovaného vzduchu poškodit i ošetřujícího. Je třeba dbát na vlastní bezpečnost, vždy používat gumové rukavice, u některých nox / anilin, nitrobenzen, toxické karbamáty, organofosfáty, kyanidy / také zástěru, galoše, štít na ochranu očí, pokrývku hlavy. Vyvarujeme se fyzického kontaktu s  postiženým a s jeho kontaminovaných ošacením a s exkrety.

Zdravotničtí pracovníci nezasahují bez speciálního vybavení v prostředí, kde jim hrozí bezprostřední nebezpečí ohrožení života a zdraví a kde je nutné nasazení speciálně vybavených a školených skupin.

Eliminační metody

Cline, D.M., Ma , O.J.: Emergency Medicine. New York, Mc Graw Hill Internat. Ed. 1997
            Section 12 : Toxicology, str. 399 – 586

Drábková, J. : Akutní stavy v první línii, Praha, Grada Publishing 1997
            14.11 Akutní otravy, str. 166 – 169

Eaton , C.J. : Immediate Medical care, 2 nd Ed. Edinburg, Churchill Livingstone 1999
            Kap.10. Poisoning / overdosage str. 299 – 334

Neuwirthová, H. : Toxicita a doba hrají roli u akutních otrav
            Příloha Zdravotnických novin, č.30, 28.7.2000, str. 5 – 7

Listopad 2000